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| ●お名前 |
（全角で入力）省略不可 |
| ●フリガナ |
（全角カナで入力）省略不可 |
| ●ご住所 |
〒
省略不可 |
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省略不可
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（全角入力） |
| ●電話番号 |
（半角で入力）省略不可 |
| ●性別 |
男
女 省略不可 |
| ●生年月日 |
（記入例：1960/07/18 半角英数で入力） |
| ●E-mail |
（半角で入力）省略不可 |
●ご利用にあたってはＮＴＴコミュニケーションズ社が運営する
Arcstar InternetFAXサービス（旧「テガルス」） のご利用登録が必要です。
そこで発行されたＩＤとパスワードを、下の欄に記入してください。 |
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Arcstar InternetFAXサービス
ID
パスワード
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| ●Fax@weｂをどんな用途に使ってみたいですか？ 具体的にご記入下さい。 |
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